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市北區“11·13”都昌路1號拆除工程坍塌事故調查報告

2014年11月13日8時40分左右,市北區都昌路1號拆除工地發生一起坍塌事故,造成1人死亡。事故發生后,按照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號令)相關規定,市北區人民政府依法組成由區安監局、區總工會、區監察局、公安市北分局、市北區開發建設局組成的事故調查組,并邀請市北區人民檢察院參加了事故調查工作。調查組通過現場勘查、調查詢問、查閱資料和綜合分析,對事故性質的認定取得了一致意見:

一、事故現場、事故相關單位情況

(一)事故相關單位情況

1、拆除工程建設單位:青島天一福萊房地產開發有限公司(以下簡稱“天一公司”),住所:青島市四方區重慶南路246號,法定代表人:孫樹廣,注冊資本:壹億貳仟萬元整。經營范圍:房地產開發。

2、被冒用資質的拆除工程施工單位:青島凱利華工程有限公司(以下簡稱“凱利華公司”),住所:青島市市南區南京路100號2號樓704戶,法定代表人:王洪闊,注冊資本:壹仟萬元整,經營范圍:房屋拆除工程等。該單位具備拆除工程專業承包叁級資質。

3、唐法建(無從業單位)組織實施了該工程的拆除工作。

(二)事故現場及作業前安全措施情況

1、事故現場位于青島市市北區都昌路1號(原金羊皮鞋廠),建筑面積14000平方米,樓房主體分別為3、4、6層的磚混框架樓,于2014年11月4日開始實施拆除。

2、事故發生地點位于該工地東南側正在拆除的一座6層樓下;樓體坍塌后被砸中的挖掘機位于該樓的東北側。事故發生前,死者操作挖掘機進行拆除工作。

3、經查,直到事故發生當日,天一公司未按照《建設工程安全生產管理條例》(國務院393號令)把施工單位資質等級證明、拆除施工組織方案等相關資料報建設行政主管部門或者其他有關部門備案。該拆除工程的《建構筑物拆除及垃圾清運施工方案》未按照《建筑拆除工程安全技術規范》(JGJ147-2004)經技術負責人和總監理工程師簽字批準。

4、拆除工地人員未經安全培訓;天一公司未按照《建筑拆除工程安全技術規范》對施工作業人員進行書面安全技術交底,未安排專人負責監測被拆除建筑的結構狀態。

二、事故發生經過及救援情況

唐法建(無從業單位)在2014年10月27日左右找到凱利華公司業務經理王彪,借用了其單位資質報名參加競標天一公司都昌路1號的拆除工程,并編制了《建構筑物拆除及垃圾清運施工方案》。中標后,唐法建用自己私刻的“青島凱利華工程有限公司”的公章,在凱利華公司不知情的情況下于2014年11月1日與天一公司簽訂了《房屋建筑物、構筑物拆除合同》,于11月4日開始實施拆除施工,委托段良田進行現場管理。11月9日,段良田租賃由李京明駕駛的挖掘機(車主:朱德強;李京明是朱德強雇傭人員,長期跟隨朱德強駕駛挖掘機)進行機械拆除作業。11月13日上午8時40分左右,部分工人揀拾鋼筋等材料,李京明駕駛挖掘機拆除6層樓高的樓體,當拆除樓體底部支撐柱子時,樓體突然整體坍塌,砸在挖掘機駕駛室上,將駕駛室砸成扁平狀,導致正在駕駛室操作挖掘機的李京明受傷。事故發生后,正在工地旁邊菜市場賣菜的段良田看見后,返回工地指揮挖掘機司機王強駕駛另外一臺挖掘機扒開了坍塌的樓體,工地工人隨即撥打了119消防救援和120醫護救援,消防人員到達后用救援器械把李京明拉出,120醫護人員經診斷后宣布李京明死亡。

三、事故造成的傷亡人數和直接經濟損失

該事故造成1人死亡,直接經濟損失100萬元,主要用于死亡賠償。

四、事故發生的原因和事故性質

(一)直接原因

1、違規作業。李京明未按照《建筑拆除工程安全技術規范》(JGJ147-2004):應從上至下逐層分段進行,而是直接拆除底部支撐柱子,導致坍塌的樓體砸中挖掘機駕駛室,造成死亡。

(二)間接原因

1、非法組織拆除施工。

(1)簽訂拆除施工合同前,天一公司未與具備施工資質的凱利華公司有效對接,未核對簽訂合同所用公章的真實性,將該拆除工程發包給了不具備相應資質的個人(唐法建)。

(2)拆除作業前,天一公司未按照《建設工程安全管理條例》第十一條第二款把施工單位資質等級證明、拆除施工組織方案等相關資料報建設行政主管部門或者其他有關部門備案。

2、隱患排查治理不到位。

天一公司、唐法建、段良田均未安排專人負責監測被拆除建筑的結構狀態,導致被拆除建筑出現不穩定狀態的趨勢時,沒有停止作業并采取有效措施、消除隱患;未采取有效管理措施及時發現李京明違規作業行為。

3、安全培訓、交底不到位。

天一公司、唐法建、段良田、朱德強均未對李京明等從業人員進行安全培訓,未對拆除施工這一危險作業進行書面安全技術交底。違反了《安全生產法》第二十五條和《建筑拆除工程安全技術規范》5.0.5條。

(三)事故性質

經過調查,認定該起事故是由于安全管理、安全培訓不到位,違規作業、非法施工導致的一般生產安全責任事故。

五、事故責任的認定及處理建議

1、李京明未按照《建筑拆除工程安全技術規范》應從上至下,逐層分段進行,而是直接拆除底部支撐柱子,造成事故發生。

鑒于李京明在事故中死亡,建議不予追究相應責任。

2、天一公司安全培訓不到位、隱患排查治理不到位;把拆除工程發包給了不具備相應資質的個人;拆除作業前,未把施工單位資質等級證明、拆除施工組織方案等相關資料報建設行政主管部門或者其他有關部門備案。違反了《安全生產法》第二十五條、第三十八條、第四十六條,和《建設工程安全管理條例》(國務院393號令)第十一條,對事故發生負有責任。

(1)建議青島市市北區安全生產監督管理局依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規的規定,對事故發生負有責任的天一公司進行依法處罰。

(2)建議青島市市北區開發建設局報青島市城鄉建設委員會,對天一公司“把拆除工程發包給了不具備相應資質的個人,和施工組織方案等相關資料未報建設行政主管部門或者其他有關部門備案”的行為依法處罰。

3、天一公司主要負責人未制定未督促、檢查本單位的安全生產工作,采取有效措施及時消除生產安全事故隱患,履行法定職責不到位,建議青島市市北區安全生產監督管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規的規定,依法處罰。

4、唐法建未取得資質證書承攬拆除工程,建議青島市市北區開發建設局報青島市城鄉建設委員會,對唐法建依法立案查處。

5、建議公安市北分局對唐法建私刻并使用“凱利華公司”公章行為依法進行查處。

6、建議青島市市北區開發建設局報青島市城鄉建設委員會,對凱利華公司“把本單位資質借給他人參加競標”的行為進行查處。

鑒于凱利華公司未實際參與拆除施工,未收取相關單位和個人的施工或管理費用,建議不予追究事故責任。

六、事故防范和整改建議

11.13都昌路1號坍塌事故的發生,暴露出拆除施工的安全管控上仍存有漏洞和盲區。為此,市城鄉建設委、區政府相關單位、天一公司今后應從以下幾方面抓好整改。

1、嚴格拆除施工的審批、備案程序,依照國家、省、市法律法規規定進一步完善拆除施工監督管理的各項制度,加大對非法施工、非法發包的查處力度。

2、深入查找在作業現場管理上存在的監管不到位問題。特別是應針對現場人員的不安全行為不能被及時發現和制止的問題,查找在現場安全監管上的存有的管理不到位的環節。

3、認真抓好職工嚴格遵守操作規程的教育。反違章、反違紀,杜絕作業中的陋習,真正體現、落實好人在安全生產中的主導作用、主導地位、主導責任。