2016年9月11日14時左右,江寧原香頌項目工地，發生了一起起重傷害事故，造成2人死亡。

　　市安委會決定對本起事故掛牌督辦，江寧區政府成立事故調查組，按照“四不放過”原則進行了認真細致地調查。近日，市安委會辦公室審核同意江寧區政府的事故調查處理意見，江寧區政府批復同意結案。現將調查處理結果予以公布。

　　一、事故基本情況

　　2016年9月11日14時左右,江寧原香頌項目工地，一臺塔式起重機在向6號樓積水坑吊運模板箱作業過程中，模板箱突然從5米高處墜落，砸中地面木工，致2人死亡，事故造成直接經濟損失236萬元人民幣。

　　二、事故原因和事故性質

　　㈠事故發生的直接原因

　　吊運模板箱時未將吊具的卡扣和壓板正確安裝在模板箱上，進而造成吊具從模板箱孔眼處滑脫導致事故發生。

　　㈡事故發生的間接原因

　　⒈煙臺鴻石安裝工程有限公司吊裝作業現場安全管理不到位，安排木工進行司索捆綁模板箱作業，未發現并制止信號司索工和塔吊駕駛員的違章作業行為，未嚴格督促作業人員執行吊裝作業安全操作規程，對作業人員的安全教育和培訓不到位，從業人員不具備必要的安全生產知識，不熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程是造成這起事故的主要原因。

　　⒉王臘鳳作為信號司索工，未認真履行信號工職責，在吊裝作業區域內有人作業時仍違章發出起吊作業信號，違反操作規程。塔吊駕駛員王登先安全意識淡薄，違反塔吊安全技術操作規程，吊裝作業前發現吊裝作業區域內有人作業而違章進行起吊作業是造成這起事故的主要原因之一。

　　⒊中鐵十四局集團有限公司吊裝作業現場安全管理不到位，吊裝作業現場未安排專門人員進行綜合協調管理是造成這起事故的重要原因。

　　⒋南京廣順建設項目咨詢有限公司日常安全巡查不到位，對作業現場人員違反操作規程的行為未發現并制止是事故發生的原因之一。

　　⒌中鐵十四局集團有限公司江寧原香頌項目部項目負責人褚禮寶及安全負責人張盛岐在平時的日常檢查工作不夠細致，未嚴格督促分包單位的安全管理是造成這起事故的又一原因。

　　這是一起施工單位煙臺鴻石安裝工程有限公司安全管理不到位，未嚴格督促作業人員執行吊裝作業安全操作規程；中鐵十四局集團有限公司現場相關管理人員安全管理不到位，日常檢查工作不夠細致，吊裝作業現場未安排專門人員進行綜合協調管理，未嚴格督促分包單位的安全管理；南京廣順建設項目咨詢有限公司日常安全巡查不到位，對作業現場人員違反操作規程的行為未發現并制止而造成的一般生產安全責任事故。

　　三、對事故有關責任人和責任單位的處理意見

　　（一）建議免于追究責任的人員

　　李長連、柏玉勤系木工，非司索工進行司索捆綁模板箱作業，違反特種作業管理規定，對該起事故的發生負有重要責任。鑒于2人已經死亡，不再追求其責任。

　　（二）建議給予追究刑事責任的人員

　　1. 王臘鳳作為信號司索工，未認真履行信號工職責，在吊裝作業區域內有人作業時仍違章發出起吊作業信號，違反操作規程，對事故的發生負有直接責任。建議司法機關依法對其進行處理。

　　2.塔吊駕駛員王登先安全意識淡薄，違反塔吊安全技術操作規程，吊裝作業前發現吊裝作業區域內有人作業而違章進行起吊作業導致事故發生，對事故的發生負有直接責任。 建議司法機關依法對其進行處理。

　　（三）建議給予行政處罰的單位及人員

　　1. 煙臺鴻石安裝工程有限公司吊裝作業現場安全管理不到位，安排木工進行司索捆綁模板箱作業，未發現并制止信號司索工和塔吊駕駛員的違章作業行為，未嚴格督促作業人員執行吊裝作業安全操作規程，對作業人員的安全教育和培訓不到位，從業人員不具備必要的安全生產知識，不熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，對這起事故發生負有單位管理責任。建議由區安全生產監督管理部門對煙臺鴻石安裝工程有限公司予以行政處罰。

　　2.中鐵十四局集團有限公司吊裝作業現場安全管理不到位，吊裝作業現場未安排專門人員進行綜合協調管理，未嚴格督促分包單位的安全管理，對這起事故發生負有管理責任。建議區建筑行業管理部門依據相關規定對該單位予以處理。

　　3. 南京廣順建設項目咨詢有限公司日常安全巡查不到位，對作業現場人員違反操作規程的行為未發現并制止，對這起事故發生負有監理責任。建議區建筑行業管理部門依據相關規定對該單位予以處理。

　　4. 煙臺鴻石安裝工程有限公司派駐該項目的現場負責人吳開本，日常安全生產檢查工作不細致，對事故發生負有管理責任。建議由區建筑行業管理部門按照相關法律法規對吳開本進行處理。

　　5. 中鐵十四局集團有限公司江寧原香頌項目部項目負責人褚禮寶及安全負責人張盛岐在平時的日常檢查中，檢查工作不夠細致，未嚴格督促分包單位的安全管理對事故發生負有管理責任。建議由中鐵十四局集團有限公司按照公司規定，對以上兩人進行處理，并將處理情況報區安監局備案。

　　四、事故教訓及整改措施

　　（一）煙臺鴻石安裝工程有限公司作為工程分包單位，要從事故中吸取血的教訓，舉一反三，分析事故發生原因及應采取的預防措施，強化企業安全生產主體責任意識，要牢固樹立“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，堅持“管生產的同時必須管安全”的原則，要對包括掛鉤掛具在內的所有設施設備安全使用情況進行全面排查和梳理，發現不符合安全生產要求的要及時予以更新；要制定更加細致、科學的操作規程并加強對工人的安全生產教育和安全技術交底，確保現場工人嚴格按照操作規程作業；要加強對作業現場的安全管理工作，認真排查事故隱患和不安全苗頭，切實防止類似事故再次發生。

　　（二）中鐵十四局集團有限公司要建立健全安全生產責任制，層層落實責任，要加強員工的安全生產教育培訓，特別要加強作業環境危險因素的安全檢查，尤其是針對吊裝作業，要深入細致排查各環節及所有機械設備、索具等，發現不符合安全生產條件的要及時予以整改，要教育員工樹立安全意識，督促員工嚴格執行各項規章制度和安全操作規程，杜絕類似事故的再次發生。

　　（三）南京廣順建設項目咨詢有限公司作為監理單位，要進一步落實監理職責，加強對施工現場的安全檢查和監管，特別是針對吊裝作業，要加大巡查力度，對吊裝的各環節和器械進行全面排查，對檢查發現的安全隱患要及時予以處理。

　　（四）中鐵房地產集團南京江寧置業有限公司作為工程建設方也要從此次事故中認真吸取教訓，認真履行工程建設方責任，要督促施工單位加強對現場作業人員的安全教育培訓，對存在吊裝作業的區域，加大巡查力度，尤其對吊裝設備、索具等要細致深入檢查，發現不符合安全生產要求的要及時督促相關單位及時整改，同時加強對施工單位的安全管理和現場安全檢查，嚴格按照操作規程作業。發現隱患及時督促整改，確保工程安全有序推進。