2013年3月17日18時左右，濰坊華濰熱電有限公司(下稱華濰熱電公司)3#鍋爐發生一起火災事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經濟損失300余萬元。

　　事故發生后，根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》等有關法律法規的規定，市政府同意成立由市安監局、監察局、檢察院、總工會、公安局、市政局、質監局、高新區管委會等單位有關人員組成的事故調查組開展事故調查。

　　事故調查組通過周密細致的現場勘察、查閱資料和對有關人員進行詢問，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡及直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一、事故發生單位概況及政府部門安全監管情況

　　(一)事故發生單位基本情況

　　華濰熱電公司于2003年10月15日在濰坊市工商行政管理局注冊成立，系山東中節能發展公司的控股子公司，住所濰坊高新技術產業開發區福壽東街999號，法定代表人魏民樂，注冊資本22080萬元。公司類型為有限責任公司，現有職工300余人，1×130t/h生物質鍋爐+35MW汽輪發電機組的新能源生物質發電系統一套、2×130t/h +35MW燃煤機組一套、供熱管網30余km，年供蒸汽340萬t、供暖400萬㎡、發電3.35億kwh。經營范圍：生產和銷售電力、熱力，生產過程中產生的廢水、廢渣、廢灰、廢氣的綜合利用及相關產品的銷售。持有國家電力監管委員會頒發的《電力業務許可證》和山東省住房和城鄉建設廳頒發的《供熱經營許可證》。

　　(二)政府相關部門安全監管情況

　　高新區公用事業管理、質監、安監等部門按照職責分工安全生產監管基本到位。一是督促企業建立健全了安全生產管理機構，配備了專兼職安全生產管理人員。二是對該企業的鍋爐裝置、消防設施等進行了驗收、登記、檢測。三是督促企業按照規定進行安全生產教育培訓，司爐工等特種設備作業人員持證上崗。四是組織企業定期進行應急救援演練，及時完善應急預案。五是經常性對企業進行安全檢查和督查，督促企業及時整改安全隱患。

　　二、事故發生經過和救援情況

　　2013年3月17日16時，華濰熱電公司生產技術部鍋爐丙班上班后，為1#鍋爐做點火準備工作，首先進行燃油系統循環。供油泵啟動后，通過電腦監控發現管道壓力偏低，班長高文深就去檢查位于1#鍋爐點火平臺處的回油總門，發現開度比較大，判斷這是壓力偏低的原因。

　　18時許，主值班員龐德光到3#鍋爐進行巡檢，剛進3#鍋爐本體，就看到3#鍋爐西側日用儲油箱下層平臺附近有明火，就急忙跑回主控室，向值長劉光寶匯報。劉光寶帶領龐德光、副值班員王一鳴趕到現場，看到西側爐壁在著火，就開啟消防栓進行滅火。正在0m處打掃衛生的實習學員李廷凱、肖文華、徐永豪三人發現火情后也趕到著火部位附近幫助滅火。此時火勢漸大，煙霧彌漫視線不清，無法撲滅。龐德光、王一鳴、李廷凱三人從管道護欄上爬到了8m平臺，進入了主控室。肖文華跳樓逃生，徐永豪身上著火后，也從8m平臺處跳了下來。劉光寶身上著火后，未能逃離，被困火場。

　　現場人員撥打了“119”、“120”急救電話，啟動事故應急救援預案，開展停電、設備停運、人員清點等工作。救護車將肖文華、徐永豪分別送往濰坊市人民醫院、濰坊市中醫院搶救。19時30分，現場火情撲滅，在8m平臺西北角發現劉光寶遺體。徐永豪經診斷送院前已經死亡，肖文華經診斷為小腿骨折，后轉往解放軍第八十九醫院治療，手術后恢復良好。

　　三、事故發生的原因和性質

　　事故調查組根據現場勘驗和對有關人員的調查分析認為，發生事故的原因有以下幾個方面：

　　(一)直接原因

　　供油泵啟動后，管道充壓時供油一次閥的盤根和閥體結合處燃油泄漏，燃油滴落到下部3#鍋爐檢修孔附近后，被檢修孔處的高溫引燃，產生明火，火勢迅速蔓延。劉光寶、徐永豪在發現火勢后奮不顧身投入滅火，因空間狹小，導致未能及時逃離現場，被燒傷致死，是造成這次事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.故障分析處置不當。1#鍋爐進行燃油系統循環時管道壓力偏低，排查、判斷原因失誤，導致未能及時、準確地進行處置，造成火災發生。

　　2.安全生產管理不到位。在春季安全大檢查中未能排查出3#鍋爐油路系統存在的事故隱患，設備巡檢制度未能落到實處。火災發生后，職工自我安全防護意識不強，現場應急處置不當。

　　3.企業落實相關部門安全監管要求，鍋爐工等特種作業人員持證上崗，持續開展隱患排查整改，每年兩次組織應急救援演練，但在一些具體細節上落實工作仍有缺失。

　　綜上所述，華濰熱電公司“3·17”火災事故是一起由于燃油泄漏引起的一般生產安全責任事故。

　　四、事故責任認定及處理建議

　　根據事故調查組調查的情況，依照《中華人民共和國安全生產法》、國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的有關規定，對事故責任做出認定并對事故責任者提出如下處理建議：

　　(一)劉光寶，華濰熱電公司值長，是當值期間公司生產運行負責人，發生火災時，奮不顧身救火精神可嘉，救火行為不夠科學周密，未能領導全值人員及時、正確地進行事故處理，應對此事故的發生負直接責任。鑒于劉光寶已在此次事故中死亡，不再追究其責任。

　　(二)龐德光，華濰熱電公司生產技術部鍋爐丙班主值班員，對鍋爐事故隱患排查不到位，未能及時發現、消除設備缺陷，應對此事故的發生負主要責任。建議華濰熱電公司給予龐德光留用察看處分。

　　(三)高文深，華濰熱電公司生產技術部鍋爐丙班班長，對1#鍋爐設備啟動前的準備工作不到位，未能及時、準確處理燃油系統循環后管道壓力偏低問題，應對此事故的發生負重要責任。建議華濰熱電公司給予高文深撤職處分。

　　(四)張華軍，華濰熱電公司生產技術部鍋爐專業工程師，是鍋爐及其附屬設備和鍋爐專業生產人員生產、技術、管理工作的總負責人，對3#鍋爐油路系統存在的事故隱患排查整改不到位，對1#鍋爐設備啟動前的準備工作指導不力，應對此事故的發生負重要責任。建議華濰熱電公司給予張華軍記大過處分。

　　(五)霍永德，華濰熱電公司副總經理兼生產技術部部長，分管生產、技術工作，未能確保熱電生產安全運行，應對此事故的發生負領導責任。建議山東中節能發展公司給予霍永德記過處分。

　　(六)馬玉龍，華濰熱電公司總經理，自2012年9月起實際負責華濰熱電公司工作，履行生產經營單位主要負責人的安全生產管理職責不到位，督促、檢查安全生產工作不力，應對此事故的發生負領導責任。依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第1項之規定，建議市安監局對馬玉龍處以罰款。

　　(七)華濰熱電公司，未嚴格落實生產經營單位安全生產主體責任，安全生產管理不到位，未能及時消除事故隱患，發生火災后現場應急處置不當，造成二死一傷的一般生產安全責任事故，應對此事故的發生負主要責任。依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第1項之規定，建議市安監局對華濰熱電公司處以罰款。

　　(八)高新區公用事業管理、質監、安監等部門要認真汲取事故教訓，深刻反思和查找安全監管工作中存在的不足，督促企業全面落實《山東省生產經營單位安全生產主體責任規定》的有關規定，并形成書面材料報高新區管委會和上級業務部門。

　　五、事故防范和整改措施

　　華濰熱電公司要深刻吸取事故教訓，認真貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面落實生產經營單位安全生產主體責任，加強安全生產管理，增強安全生產意識，消除各類事故隱患，確保安全生產。

　　(一)全面停產整頓，深入排查隱患。華濰熱電公司要以此次事故為教訓，舉一反三，對發生事故的深層次原因進行分析研究，認真開展自查自糾活動，全面停產停業整頓。要深入查找安全生產管理上的漏洞和生產設備、設施存在的事故隱患，立即對生產場所進行一次全面拉網式大檢查，對檢查出的隱患要抓好整改落實。特別對此次事故中暴露出的日用儲油箱與鍋爐本體、燃油管路的閥門組與鍋爐高溫區域距離較近等問題要整改到位后，方可恢復生產。

　　(二)嚴格現場管理，規范巡檢維護。在今后的生產經營活動中，要強化對作業現場的安全管理，充分考慮設備運行、維護的復雜性，特別要加強對燃油系統閥門的維護和檢查，完善防護措施，確保設備巡檢不走過場，切實提高熱電生產的安全性、可靠性。

　　(三)加強應急演練，提高處置能力。要加強對從業人員的安全生產教育培訓，進一步強化應急管理工作，完善應急救援預案，精心組織應急預案演練，注重實效，注重實戰，防止應急預案演練流于形式，使職工做到反應迅速、正確處置，增強安全意識，提高自我防范和救護能力。