各縣、區安監局，市開發區、徐圩新區、云臺山景區、高新區安監局：

2016年5月23日8時30分左右，灌云縣臨港產業區內的連云港中港精細化工有限公司發生一起死亡2人的生產安全事故。事故發生后，灌云縣安監局未按時向市安監局報送事故信息。5月24日，全市危險化學品安全專項整治工作會議上對此事故進行了通報，會后對灌云縣安監局及有關領導進行了約談，同時，市政府決定成立事故調查組，對事故展開調查，目前，事故正在調查過程中。為及時吸取事故教訓，嚴肅事故信息報送有關規定，全面深入扎實地抓好當前危險化學品安全專項整治工作，現將事故情況通報如下。

一、事故單位概況及事故簡要情況

（一）事故單位概況。中港精細化工有限公司位于灌云縣臨港產業區緯四路北側，于2010年7月15日成立，投資方是宜興市中港精細化工有限公司，公司類型為有限責任公司，法定代表人盧榮群。該公司現有員工115人，屬危險化學品生產企業，持有危險化學品安全生產許可證，證號：（蘇）WH安許證字[G00129]，有效期為2015年8月20日至2018年8月19日。公司目前生產產品有異丁酸、3-戊酮、丙酮、戊酸、丙酸丙酯、甲基異丙基酮、硅酸乙酯。

（二）事故發生經過。5月22日上午，中港精細化工公司生產部安排2名員工清洗18號醋酸儲罐。兩名員工先后對醋酸儲罐采取了通入蒸氣熏蒸、用真空負壓方式抽取罐內積水、清水沖洗儲罐等作業，至上午10時停止作業，下午未對該儲罐清洗。23日上午7時30分，生產部部長費建強安排白班雜工陸貴生和劉星民，繼續對18號醋酸儲罐清洗作業。陸貴生和劉星民先用清水清洗儲罐，再用真空抽取罐內積水，8時20分許，陸貴生不慎將與塑料真空管連接的金屬管掉入儲罐內，陸貴生讓劉星民去關閉真空管閥門，陸貴生在未采取安全防護措施、未經許可審批的情況下，擅自進入儲罐內撿取金屬管，暈倒在儲罐內。劉星民發現后，立即呼救，趕來的生產部長費建強情急之下僅佩戴TF1型P-A-3防毒面具便盲目進入罐內施救，隨又昏倒在罐內。

（三）應急救援情況。中港精細化工有限公司在組織自救的同時，于8時27分向園區消防站和120報警求救，消防站人員于8時37分到達事故現場，8時50分左右先后將兩人從罐內救出。接到事故報告的臨港產業區管委會安排海濱醫院前往救援，120救護車將陸貴生、費建強兩人送往響水縣人民醫院搶救。9時43分，經搶救無效，宣布死亡。

（四）事故報告情況。據調查了解，中港精細化工有限公司于8時44分向臨港產業區安監分局電話報告事故。安監分局于8時56分以電話口頭方式向灌云縣安監局報告事故。縣安監局主要領導11時40分指示園區安監分局領導直接向市安監局報告事故，但分局領導因忙于善后等原因并未答應。灌云縣委、縣政府于14時42分以傳真方式向市委值班室報送了事故信息。16時30分，市安監局收到市委值班室轉來的事故信息后，市安監局立即向灌云縣安監局電話詢問了解事故情況。灌云縣安監局在市安監局的催促下，于17時10分通過綜合信息直報系統、18時17分以傳真方式向市安監局報送事故信息。灌云縣安監局從8時56分接到事故報告，到當日17時10分向市安監局報送事故信息，間隔時間8小時14分鐘，遲報事故信息6個小時14分鐘。

二、事故原因初步分析

根據醫院死亡診斷分析及專家對工藝、設備的檢查分析，初步認定死亡原因為：窒息死亡（待專業檢測機構出具罐內氣體成份及濃度檢測報告后，再進一步確認）。清洗儲罐作業人員未經審批、未采取安全措施、擅自進入受限空間；救援人員未采取有效安全防護措施、盲目進入受限空間施救，是造成窒息事故及事故擴大的主要原因。

三、事故暴露出的問題

從這起事故的發生到處置，暴露出中港精細化工有限公司對安全生產法律法規、安全規程標準和上級規范文件要求執行不力，教育培訓和安全管理等方面都存在問題；也反映出灌云縣安監局貫徹落實事故報告與處置有關規定不嚴肅、不嚴格，不守規矩的問題。

一是企業員工安全意識淡薄。在清洗儲罐作業過程中，作業人員忽視公司管理規定、規章制度和操作規程，既未報告審批，又未采取必要的防護措施，擅自進入受限空間；救援人員在未正確分析風險因素、未正確采取有效安全措施情況下，盲目進入罐內施救，均反映出企業員工和管理人員存在安全意識淡薄的問題。

二是企業應急管理工作不到位。企業應急救援器材配備不齊全，企業應急預案雖有窒息等危險因素分析辨識，但未配備正壓式空氣呼吸器；應急演練流于形式，未組織開展過受限空間中毒窒息事故等有針對性的應急處置演練，未認真組織應急演練總結評估。

三是企業安全教育培訓不到位。企業三級安全教育培訓針對性不強，對員工三級教育培訓、轉崗、新上崗培訓的內容、時間、質量不符合培訓規定的要求，反映出企業落實安全教育培訓規定不嚴格的問題。

四是企業現場安全管理工作不到位。企業清洗儲罐作業頻繁，每年達數十罐次，雖然都是罐體外作業，嚴禁進入罐內，但生產部在安排清洗儲罐作業前，沒有做到每次都對作業人員進行安全交底；企業在安全巡查中，也未及時發現作業人員違章行為，反映出企業安全管理工作中存在缺陷。企業未按照安全標準化體系有效運行管理，安全檢查不深不細，執行安全標準規范不嚴格。

五是縣安監局違反規定遲報事故。灌云縣安監局在事故信息報送方面，曾出現過類似問題，造成了上級機關工作的被動，市安監局對灌云縣安監局的遲報事故行為曾給予過批評，并提出明確具體要求。5月23日，灌云縣安監局再次出現遲報事故現象，作為安全生產綜合監管部門實屬不該。

四、以高度的執行力、強烈的責任感、嚴格的工作標準，切實抓好當前危險化學品安全專項整治工作

各縣區安監局、各生產經營單位要認真吸取“5.23”事故教訓，舉一反三，警鐘常鳴，扎實抓好當前危險化學品安全專項整治工作，認真全面深入地排查整治存在的問題和事故隱患，堅決打好這次危險化學品安全專項整治攻堅戰、圍殲戰，進一步規范安全生產工作法治秩序，進一步提升危險化學品企業本質安全水平和安全管理水平，進一步增強危險化學品生產安全保障能力。

（一）進一步強化執行力。各縣區安監局和各生產經營單位要認真貫徹落實安全生產法律法規、安全規程標準和上級規范性文件要求，尤其要貫徹落實好全市危險化學品安全專項整治工作會議精神和省、市實施方案，絕不允許在貫徹落實過程中出現“中梗阻”和打折扣、出偏差等現象。要嚴格要求，嚴肅紀律，以強大的執行力保證安全生產法律法規和各項工作任務落到實處，取得實效。要嚴格生產安全事故信息報送制度規定，確保信息渠道暢通，事故應急工作及時有效。

（二）進一步強化責任落實。各縣區安監部門和生產經營單位要進一步強化安全生產監管責任和主體責任落實，做到細化明責、抓好履責、注重督責、嚴格問責。各單位要對照職責和任務分工、時間進度，認真落實責任制，嚴格按照“自查清單”、“排查清單”和“三個一批”要求，扎實做好安全專項整治工作，做到一級對一級負責，層層負責，保證安全生產責任落實到位。

（三）進一步強化工作標準。各單位要按照全市工作部署與要求，找準著力點、突出工作重點，采取有力措施，一件一件地抓落實，一個時間節點一個時間節點地向前推進，鍥而不舍地抓到底，全力推進各項工作落實。各單位要結合六月份“安全生產月”活動，大造聲勢，加強宣傳力度，加強組織領導，加強教育培訓，堅持問題導向，徹查整治隱患，加強執法監督，全面保質保量地完成專項整治工作任務。

連云港市安全生產監督管理局

                               2016年6月1日